 |
|||||||||
|
|
|
 |
|
|
|
|
|
Butlleta de subscripció (ompliu i envieu) |
|||
|
nom i cognoms |
|||
|
|
 |
|
|
|
adreça: carrer, plaça... número, pis, porta... |
|
|
|
|
|
|
codi postal, població i comarca |
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
subscripció anual (dos números de Modilianum) |
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Ordre de pagament (ompliu i envieu) |
|
|
|
|
|
|
|
|
banc o caixa |
||||||
|
||||||
|
número de compte |
||||||
|
||||||
|
adreça del banc o caixa |
||||||
|
||||||
|
|
|
Sr/a. Director/a: Agrairé aboni amb càrrec al meu compte a sobre esmentat el rebut que anualment li presentarà l’Associació Cultural Modilianum com a pagament de la meva subscripció a la seva revista Modilianum. Moià, a d’ 200 Signatura:
|